Áreas de intervención terapéutica

Formas instrumentales de acción terapéutica

La intersubjetividad en el tratamiento

Indicaciones y contraindicaciones para cada caso del tipo de intervención terapéutica

1. Pertinencia del área de intervención

2. Relevancia

3. Articulación

• Las áreas de la personalidad y psicopatología seleccionadas para la intervención.
• Las formas instrumentales de la acción terapéutica.
• Las indicaciones y contraindicaciones (iatrogenia) para cada caso del tipo de intervención terapéutica

Al mismo tiempo que se mantiene la importancia de la asociación libre se enfatiza la necesidad de que haya un foco terapéutico definido, del cual el terapeuta sea consciente, seleccionado en función de su comprensión de los rasgos relevantes de la caracterología y psicopatología del paciente así como del momento  particular del tratamiento. Foco flexible, que podrá ser cambiado, incluso dentro de una misma sesión, pero indispensable de ser ubicado ya que la asociación libre irrestricta suele convertirse en la modalidad defensiva prevalente del paciente para no encarar aspectos conflictos y, sobre todo, en una coartada del terapeuta para mantener una pasividad defensiva. El foco podrá centrarse en (la enumeración no es exhaustiva, simplemente ilustrativa): 

• Relaciones intersubjetivas: vínculo transferencial y con las figuras significativas para el paciente
• Estados emocionales activos en cada momento: afectos y angustias (ejs. vergüenza, culpa, persecución, de fragmentación, confucionales, etc.).
• Defensas (diferenciándose entre mecanismos de defensas y defensas en general)
• Relación del sujeto consigo mismo
Relaciones de complementariedad/ contradicción entre los sistemas motivacionales, y entre el yo, superyó y el ello (conflictos intra e intersistémicos)
• Formas específicas de articulación entre las relaciones intersubjetivas y lo intrapsíquico (ej. culpa defensiva, proyección, identificación, completamiento con el otro de déficits estructurales mediante simbiosis, etc.)
• Nivel estructural activado en cada momento
Sistemas motivacionales de hetero-autoconservación, sensual-sexual, narcisista, de apego, agresividad, etc. 
Estados de los contenidos inconscientes (reprimidos, desactivados sectorialmente, sectores no constituidos, etc.) 
Superyó: sistema de normas e ideales, conciencia crítica 
Organización y recursos yoicos
• Nivel de regresión (flexibilidad/ rigidez de las tendencias regresivas). Relación entre predominios del proceso primario/ proceso secundario en la conciencia como rasgo o como estados activados por determinadas condiciones que son específicas para ese paciente (tipo de conflictos, angustias)
• Fantasías inconscientes en relación con áreas anteriores
• Identidades inconscientes desde las que se siente, piensa, actúa de manera más o menos estable y en cada momento del tratamiento. Trastornos en el mantenimiento de la estabilidad de la identidad (difusión de la identidad, alternancia).
• Realidad externa: experiencias traumáticas pasadas y actuales. Capacidad continente del medio.
• Síntomas: descripción detallada de los componentes que mantienen su estructura, lo que va más allá de su descripción temática o de las fantasías bajo las cuales se presenta o imaginariza.

La terapia psicoanalítica tiene un doble objetivo (ver "Avances en Psicoterapia psicoanalitica. Hacia una técnica de intervenciones específicas") :
 

Ampliación de la conciencia: conocimiento de las motivaciones inconscientes, de las defensas, de las identificaciones, levantamiento de la represión primaria y secundaria. Es decir, hacer consciente lo inconsciente.

Modificación del inconsciente:

Modificación de las creencias matrices pasionales sobre el sujeto y los otros
Reactivación de lo desactivado sectorialmente (Untergang freudiana)
Inscripción de lo no constituido

Lo anterior indica que, además de la interpretación (instrumento privilegiado de la terapia), el vínculo terapéutico, las características de éste, posee un carácter estructurante que puede ser curativo o iatrogénico. Por ello, la polémica en el psicoanálisis contemporáneo entre interpretación o relación no se zanja ni en la opción por una u otra ni con el eclecticismo del uso instrumental de ambas sino en determinar cuándo hacer uso de una o de la otra, para qué momentos del tratamiento, para qué tipo de pacientes. El terapeuta actúa por lo que dice, pero más aún por los efectos sobre el inconsciente del paciente de lo que hace o deja de hacer. Para ejemplificar, pensemos en un terapeuta cuidadoso, que antes de intervenir lo piensa muchas veces, que hace interpretaciones muy bien armadas, detalladas ¿qué efectos estructurantes -a través de la identificación inevitable- tendrá sobre un paciente obsesivo, meticuloso, con espontaneidad inhibida? Más allá del contenido de sus interpretaciones, de la verdad que puedan transmitir, ¿no reforzará con su actitud el estilo caracterológico del paciente?

En cuanto a las transformaciones en el inconsciente, éstas no son reemplazables por la ampliación de la conciencia: hay un hacer inconsciente (esquemas de acción) que es diferentes de la representación que el inconsciente tiene sobre ese hacer, es decir del saber sobre el hacer. El saber sobre el hacer está inscrito en términos de relato mientras que el hacer se halla como memoria procedimental. Por lo cual, en la terapia además de insight cognitivo (consciente), de insight afectivo, se requiere de un cambio en la acción, es decir de una modificación de los patrones relacionales del sujeto con el otro y consigo mismo. La acción no es simplemente la exteriorización del pensamiento o de la fantasía, la relación es más compleja: el pensamiento incide para que la acción se desencadene, se organice, se exprese o se sofoque, pero, a su vez, la acción modifica a la fantasía en el mismo inconsciente.

Si el enfoque "Modular-Transformacional" intenta continuamente ver la forma de articulación entre los componentes del psiquismo,  ¿cuál es la relación entre el insight consciente, el autoconocimiento, y la modificación del inconsciente? Paciente y terapeuta deben llegar a saber -insight consciente- qué efectos  producen ciertas experiencias concretas, ciertos tipos de vínculos con determinados personajes, ciertos intercambios con la realidad, sobre la afectividad del paciente, sobre sus estados mentales, sobre el grado de organización o desorganización de su aparato mental, sobre la autoestima, sobre su nivel de activación neurovegetativa, o en los contenido de sus fantasías, de sus sueños. En función de este conocimiento se abre la posibilidad de selección y rechazo de las experiencias y encuentros que tienen uno u otro tipo de efectos sobre el inconsciente. Pero no sólo los efectos de las acciones del otro, sino de las propias acciones en todas las condiciones mencionadas.

En consecuencia, circulación continua en el tratamiento entre autoconocimiento y puesta en acto de conductas e intercambios que promuevan cambios en las direcciones deseadas por el paciente, entre el saber y el hacer, entre el hacer y el saber sobre ese hacer. Lo que aleja del peligro de una terapia "mentalista" (verbalismo) sin cambio o de una acción sin pensamiento.

La intersubjetividad en el tratamiento 

Aplicando ahora al estudio de las transferencias del paciente el conocimiento que tenemos sobre los sistemas motivacionales, ¿cuál es la transferencia dominante en un momento dado si la observamos desde la vertiente de los módulos motivacionales activos en el paciente? ¿Nos encontramos ante una transferencia sensual/sexual, en que el analista es objeto de los deseos sexuales, o de una transferencia narcisista, con todas las variantes que hoy conocemos, o de una transferencia en búsqueda de la reequilibración de la estructura psíquica, de completamiento de esa estructura, o de una transferencia marcada por las angustias del apego -angustias de separación-, o de una transferencia en búsqueda de la regulación de la ansiedad, como vemos en los pacientes con crisis de pánico o en ciertas personalidades borderline? 

También, con sus preguntas conexas: ¿qué hace el paciente para inducir, a veces para arrastrar, para lograr que el terapeuta actúe el rol del objeto que el módulo motivacional desde el cual se dirige al terapeuta sea satisfecho en sus deseos específicos? 

Y, ya dentro de las transferencias de cada módulo, ¿hay predominio del deseo?, ¿hay expectativa de que sí existe un objeto externo que dará satisfacción a ese tipo particular de deseo? O, por el contrario, predomina  la expectativa de un objeto que lo frustrará y, por tanto, se produce una primacía de las defensas específicas frente a la emergencia de los deseos de ese módulo? 

Y en el interjuego entre los módulos: ¿transferencia sensual/sexual pero en realidad búsqueda del apego como condición subyacente, o sea, fachada sensual/sexual para lograr satisfacer anhelos de apego? Condición que encontramos en algunos casos de histeria transferencial. 

O ante la retracción como defensa frente a la expectativa de que el encuentro con el objeto determinará sufrimiento narcisista, ¿lo que sobreviene como consecuencia, y que ocupa el primer plano de la sintomatología, es desorganización psíquica por autoprivación del objeto que contribuiría a mantener la estructura del psiquismo? O, ¿se origina pánico porque hay autoprivación del objeto que contrarrestaría las angustias de autoconservación? 

O ante la frustración sensual/sexual en el vínculo terapéutico, ¿lo que tiene lugar es una hipercatectización del sistema narcisista, con un exhibicionismo en pos de gratificación, por lo menos, en el área de la autoestima, equivalente a la hipernarcisización de los logros intelectuales para compensar la frustración del cuerpo erógeno?

Las distintas escuelas psicoterapéuticas tienen rechazo a reconocer que las intervenciones que preconizan como de uso universal pueden ser indicadas para ciertos paciente pero que para otros resultan iatrogénicas al reforzar la patología. Teniendo en cuenta esto, las intervenciones deben ser evaluadas por el propio terapeuta bajo los criterios de: 

1.Pertinencia del área de intervención

Significa que la intervención terapéutica sea coherente con los objetivos, con aquello que pareciera necesario cambiar en el paciente, no contradictoria con los mismos, no "impertinente". Ejs. Por ejemplo, una terapia destinada a una mayor libertad en la expresión emocional es pertinente para personas con bloqueo afectivo, con angustia frente al desarrollo de emociones -ciertos pacientes obsesivos-, pero no para personalidades histriónicas hiperemotivas, con estructura borderline y desbordes emocionales.

En cuanto a la forma de la intervención, ésta también debe ser pertinente con el objetivo terapéutico. Por ejemplo, en un paciente intelectualizador, en que las palabras se han convertido en la defensa para reemplazar al sentir y al contacto, no son pertinentes las explicaciones reconstructivas, las explicaciones en términos de mecanismos, de descripción intelectual de cómo funciona su psiquismo. Por el contrario, en un paciente desbordado por las emociones, con dificultad para simbolizar sus estados emocionales, lo que se requiere es lo opuesto: el desarrollo de un yo observador capaz de poner en palabras aquello que es vivido automáticamente. En un paciente depresivo, con baja autoestima, un analista que le muestre la negación, que continuamente le señale mecanismos de defensa, fantasías agresivas, lo único que logra es hacerle sentir que tiene defectos a sumar a los que el paciente ya destaca. Este efecto descalificador va más allá de la verdad que pudiera encerrar el contenido de la interpretación, reforzando, en consecuencia, la depresión. 

2. Relevancia 

Que la intervención ocupe un lugar importante en los objetivos fijados en función de la vida mental e interpersonal del paciente. Ej.: si alguien ha sufrido un episodio traumático reciente, el analizar un aspecto de la transferencia no relacionado con el episodio, aunque corresponda a una dimensión de la realidad actual del paciente, desenfoca del objetivo prioritario. Igualmente, en un paciente psicosomático, con desconexión de la percatación de su propio cuerpo, de los efectos del conflicto, de las consecuencias de la angustia sobre el cuerpo, ¿no debería ser un área prioritaria que atravesase todo el trabajo terapéutico durante un cierto período la conexión del paciente con sus sensaciones corporales más concretas? Es decir, cómo reacciona su cuerpo -tensión muscular, retención de la respiración, enrojecimiento, etc.- frente a cada momento del vínculo transferencial, de lo que le sucede en la relación con la pareja o en el trabajo. El riesgo, si no se procediera así, es el de trabajar en la periferia de la patología nuclear del paciente. 

3. Articulación